Независимый портал о лечении в Германии
7 Марта 2019
Возможности хирургии при метастазах печени. Технические аспекты и онкологические результаты

Каждый год в Германии более 62 000 пациентов заболевают раком кишечника. У 20 000 пациентов развиваются метастазы печени. Если метастазы имеются уже на момент постановки диагноза рака кишечника, то речь идет о синхронном метастазировании. Если метастазы развиваются в процессе заболевания, то речь идет о метахронном метастазировании. У многих пациентов с метастазами печени поражение ограничивается только этим органом. Поражение других органов зачастую не происходит.

Прогноз

Если пациенты с метастазами в печени подвергаются хирургическому лечению, то по крайней мере 30% из них имеют долгосрочный прогноз выживаемости. Для каких пациентов операция будет целесообразной можно предсказать во время постановки диагноза, используя шкалу Фонга. В шкалу, разработанную в 1999 году, включены следующие показатели: уровень онкомаркера РЭА, интервал между появлением первичной опухоли и метастазированием печени, размер и картина распределения метастазов печени, а также поражение лимфоузлов первичной опухолью.

За каждый из вышеназванных показателей даётся один балл, таким образом максимальная оценка может достигать 5 баллов. Чем выше совокупная балльная оценка, тем хуже прогноз после оперативного удаления всех метастазов печени. Шкала Фонга ранее применялась очень широко, однако она была разработана ещё в то время, когда современная химиотерапия не использовалась, поэтому ее пригодность в настоящее время все чаще ставится под вопрос.

Условия для безопасного хирургического лечения метастазов печени

Для того чтобы безопасно провести комплексную операцию по удалению метастазов печени, потребуется создать определённые инфраструктурные условия: с одной стороны, необходимо наличие высокого технического навыка у оперирующего хирурга. С другой стороны, структурная организация больницы должна быть безупречной, то есть обязательно наличие соответствующей анестезии, большой банк крови, круглосуточно работающее на высоком уровне отделение реанимации, отделение для патологических исследований, возможность интраоперационного проведения срочного гистологического исследования и возможность его компетентной оценки, не последнюю роль играют и условия для проведения интраоперационной ультразвуковой диагностики, рассечения паренхимы печени и остановки кровотечения. Оборудование, используемое в данном случае, также имеет огромное значение.

Что необходимо знать до проведения операции на печени?

В первую очередь следует подробно ознакомиться с картиной распределения поражения печени. В частности, перед операцией необходимо прояснить, инфильтрированы ли метастазами печеночные вены, портальные вены или печеночные артерии. Оцениваются анатомические особенности, также артериальное кровоснабжение печени подлежит обследованию. Необходимо выяснить, имеются ли метастазы другой локализации, например, в легких, брюшине или в воротах печени. Целью данной оценки является определение, возможно ли полное удаление метастазов в печени или нет. Чтобы это установить, необходимо провести многофазную компьютерную томографию с использованием контрастного вещества.

Аксиальный срез печени при помощи мультифазной КТ

Рисунок 1: Изображение аксиального среза печени при помощи мультифазной КТ с использованием контрастного вещества. Не трудно заметить, что в данном случае речь идет о выраженном метастазировании обеих долей печени.

Наряду с оперативно-технической оценкой мы должны определить, в состоянии ли пациент перенести такое вмешательство без осложнений. Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или легких в анамнезе не являются подходящими кандидатами для такого рода операции, хотя с технической точки зрения оперативное вмешательство на печени возможно.

Следующим важным фактором является показатель функции печени. В случае её повреждения вследствие чрезмерного употребления алкоголя может развиться фиброз или цирроз, что приводит к понижению функции печени. Важно знать обо всех потенциальных ограничениях функционирования органов до начала операции. Для этого потребуются лабораторные исследования, свидетельствующие о наличии белков и свертывания крови. Также показательными являются такие методы как Limax-тест или Фиброскан, которые помогают нам лучше оценить состояние печени.

Почему именно данная информация так важна?

Мы должны знать, сколько печеночной ткани по сравнению с общим объемом органа возможно удалить, чтобы после операции у пациента не отказала печень. Данный параметр называют резервной функцией печени. Резервная функция печени – это не статичная величина, а как раз наоборот, величина, очень зависимая от ранее имевшихся повреждений. Так у пациентов, перенёсших химиотерапию, резервная функция печени должна составлять более 40%. У пациентов, печень которых не подвергалась химиотерапии и полностью без патологий, достаточно 20-25% данного резерва. Данные параметры определяются в рамках волюметрического обследования печени специалистами из области радиологических исследований (радиологами).

Стратегии достижения безопасной резекции метастазов печени

Существуют несколько возможностей для проведения безопасного удаления метастазов печени:

  • Операция, сохраняющая паренхиму (органосохраняющая, щадящая)

    Количество операций с сохранением паренхимы в последние годы значительно увеличилось. Увеличивая таким образом резервную функцию печени, особенно при одновременном удалении метастазов печени в обеих долях, удалось снизить частоту осложнений и смертность.

  • Двухэтапные операции с аугментацией печени

    Еще одной возможностью является проведение операции в два этапа. Это значит, что сначала санируется одна сторона печени и спустя некоторое время осуществляется вмешательство на противоположной стороне. Данная стратегия используется в случае, когда, несмотря на операцию, сохраняющую паренхиму, резерв печени по результатам волюметрического обследования остаётся значительно низким.

Двухэтапный подход можно комбинировать с аугментацией печени. Это означает, что можно использовать различные подходы, которые обеспечат потенциальный рост оставшейся части печени (гипертрофия печени). Наиболее применимым подходом является эмболизация воротной вены (PVE) или интраоперационная лигатура воротной вены. Данные подходы являются безопасными, а их эффективность подтверждается множественными исследованиями.

Метастазы колоректального рака в печени

Рисунок 2: 62-летняя пациентка с метастазами колоректального рака в печени, частично в центральной части правой доли, а также в сегменте 4б левой доли (красная стрелка).

Леволатеральные сегменты очень маленькие (синяя стрелка).

Исходная волюметрия выявила объем оставшихся сегментов печени, равный 18%. Случай пациентки обсуждался на междисциплинарном онкологическом консилиуме, была назначена периоперационная химиотерапия плюс эмболизация воротной вены для аугментации печени с правой стороны.

Ангиографическая картина после закрытия правой воротной вены посредством PVE (зеленая стрелка).

Пациентка прошла 6 циклов химиотерапии по схеме FOLFOX + Цетуксимаб

Рисунок 3: В заключение пациентка прошла 6 циклов химиотерапии по схеме FOLFOX + Цетуксимаб, а ее организм хорошо отреагировал на проведенные процедуры (красная стрелка).

Заключительная повторная волюметрия печени

Рисунок 4: Заключительная повторная волюметрия печени. Объем оставшихся сегментов печени составил около 40%.

  • Оперативное лечение, послеоперационный период и результат обследования врачом-патологоанатомом:

    гемигепатэктомия с правой стороны и резекция сегмента 4б, диссекция лимфоузлов в гепатодуоденальной связке, холецистэктомия. Выписка на 12-ые сутки после операции.

Гистология:

  • Гемигепатэктомия с правой стороны + сегмент 4б: Пять метастазов аденокарциномы интестинального типа с выраженными дегенеративными изменениями клеток, размером до 12 мм, соответствующих клинически выявленной, метастазирующей в печень карциноме сигмовидной кишки. Граница отступа в области паренхимы печени без признаков опухоли, минимальное расстояние 5 мм.
  • Лимфоузлы гепатодуоденальной связки: Два лимфоузла без признаков опухоли. Признаков злокачественности нет.
  • ALLPS (связывание перегородки печени и перевязка воротной вены для поэтапной гепатэктомии).

В процессе разработанной в Германии двухэтапной процедуры ALLPS посредством интраоперационного иссечения паренхимы и перевязки воротной вены достигается предельная стимуляция гипертрофии, так что спустя короткое время возможно проведение окончательного хирургического вмешательства на печени с достаточным остаточным количеством тканей печени.

В исходной группе пациентов, проходивших лечение по методике ALLPS, частота заболеваемости и смертность были достаточно высоки. Методика ALLPS всё ещё находится в стадии разработки и не имеет пока широкого применения. Большинство центров, где пациентам оказывают лечение по методике ALLPS, осуществляют его в рамках исследования. В настоящее время ведётся анализ данных, направленный на определение количества паренхимы, которую необходимо иссекать, чтобы достичь необходимого эффекта. Первые данные показывают, что примерно 50%-ого отделения паренхимы может быть достаточно.

Трансплантация печени?

Имелись и имеются протоколы исследований с несколькими воодушевляющими результатами лечения печеночных метастазов колоректального рака при помощи трансплантации печени. Так в исследовании из Скандинавии, проведенном в 2015 году, 50% пациентов, получивших такое лечение, достигли порога пятилетней выживаемости. В настоящее время подобные исследования проходят в Северной Америке. Для Германии такой терапевтический подход остаётся немыслимым из-за дальнейшего обострения дефицита органа.

Периоперационная химиотерапия и резекция печени

Использование периоперационной химиотерапии, как и в вышеназванном примере, может быть целесообразно для сокращения количества метастазов печени и достижения резектабельности. Тем не менее, это также может увеличить заболеваемость. Так, например, применение Оксалиплатина вызывает повреждение печени, что в свою очередь может привести к сокращению резервной функции печени. Существуют исследования, показывающие, что начиная с 6-го цикла химиотерапии можно ожидать резкого увеличения послеоперационных осложнений после резекции печени с 19% до 45%.

Заключение

Резекция метастазов печени, также на фоне многочисленных метастазов и рецидивов, является наилучшим вариантом лечения для достижения долгосрочного прогноза выживаемости пациентов. Полное и безопасное удаление всех метастазов печени (коэффициент достижимости) может быть достигнуто посредством различных подходов, например, при помощи предоперационной аугментации печени или посредством операции, сохраняющей паренхиму. Периоперационная химиотерапия также может быть целесообразна, однако имеет свои недостатки и должна быть завершена сразу же, как только будет достигнута резектабельность.

Достаточный опыт и компетентность в хирургии печени играют решающую роль для получения наилучшего возможного результата для пациента с метастазами печени.

Онкология
Поделиться в соцсетях TwitterFacebookВКонтактеМой мир@Mail.RuLivejournal

Другие новости